SAMTYKKEERKLÆRING
Jessheimlogopedene AS benytter seg av samtykke som lovgrunnlag for sine tjenster
Se personvernerklæringen :
http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html
Jeg samtykker til at Jessheimlogopedene AS kan behandle mine personopplysninger som beskrevet her:
1. Personopplysninger som behandles:
- Navn på foresatte til logopedbarn
- E-postadresse til foresatte
- Telefonnummer til foresatte og logopedbarn
- Logopedbarnets navn og personnr
- Logopedbarnets alder, skole og kontaktperson i skolen
- Tilknytning til kommune og kontaktperson
- Andre opplysninger som utdypende spørsmål eller svar på skjemaer
- Journalinformasjon; tid, sted, behandling
- Sensitiv informasjon om barnet i logopedrapport
2. Behandling som omfattes av denne samtykkeerklæringen
- Utføre logopedbehandling for barn
- Rapportere til kommuner, PPT eller Helfo før, under og etter behandling
- Grunnlag for samarbeid med eksterne fagpersoner for å gi riktig logopedtilbud
- Kundebehandling og informasjon om våre tjenester
3. Behandlingen vil bare foretas med formål om å:
- Gjennomføre logopedbehandling
- Rapportere behandling til kommunale eller statlige organer ( Helfo)
- Samarbeid rundt barnas behandling med andre offentlige eller private organisasjoner
Jeg er kjent med at det er frivillig å samtykke, og at jeg når som helst kan trekke mitt
samtykke tilbake. Samtykket kan trekkes tilbake ved å sende e-post til post@jessheimlogopedene.no
Foresattes opplysninger
Navn foresatte 1: ______________________________________
Adresse: ______________________________________
Epost: _________________________________________
Telefon: ___________________________________________
Navn foresatte 2; ______________________________________
Adresse: ______________________________________
Epost: _________________________________________
Telefon: ___________________________________________
Opplysninger om logopedbarn
Navn_______________________________________
Personnr ________________________________________, Eventuelt tlf nr: _______________
Skole ___________________________________________ Klasse _______________
Utfordringer _______________________________________
Jeg samtykker spesielt til
___ Alle opplysninger kan deles mellom logopeder som er tilknyttet Jessheimlogopedene AS
___Informasjon kan deles med ansatte i skole, barnehage, PPT og andre i offentlige organisasjoner forutsatt at de har taushetsplikt om de opplysninger de får.
___ Informasjon kan deles med Statped og andre private og offentlige samarbeidspartnere der det er behov for råd og veiledning av eksterne instanser.
____ Det gis samtykke til lydopptak under logopedtime for å gjøre grundige undersøkelser, skrive rapporter og ellers som del av logopedens arbeid.
___ Det gis samtykke til innspilling av lydfil fra logopedtime for oversending til andre samarbeidspartnere der det er behov for dette.
___ Det gis samtykke til videoinnspilling fra logopedtime for oversending til andre samarbeidspartnere
For mer informasjon om hvordan Jessheimlogopedene AS behandler dine opplysninger, og dine rettigheter se her: http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html
Sted_______________, Dato_________, Underskrift _______________________________
